Руководитель ФФОМС Дмитрий РЕЙХАРТ считает, что система обязательного медстрахования идет на поправку, и таких катаклизмов, которые в прошлом году возникли в системе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), больше не будет. А члены общественной комиссии по здравоохранению и соцзащите уверены, что программа ДЛО находится под угрозой срыва, и собираются обратиться с протестом во все инстанции. И те и другие используют одинаковые аргументы и недовольны существующей системой здравоохранения.

Фото ИТАР-ТАСС / ООО “Издательский дом Родионова”

На пресс-конференции под названием “Система обязательного медицинского страхования: от стабилизации - к эффективному развитию” в РИА “Новости” руководитель Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) Дмитрий Рейхарт отчитался в том, каких успехов достиг фонд за последний год (год назад Рейхарт был назначен кризисным управляющим фонда). Напомним, что на фонд возложена задача обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования, являющейся составной частью “Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам”. Финансируется фонд из средств, полученных от сбора единого социального налога, уплачиваемых на страхование работающих граждан; за счет средств субъектов Российской Федерации - на страхование неработающих граждан и средств федерального бюджета.

У ФФОМС ДЕНЕГ СТАЛО БОЛЬШЕ

За последние три года бюджет ФФОМС увеличился более чем в 20 раз, - с 6,6 млрд руб. до 139,6 млрд. Возросли и расходы: в прошлом году на реализацию территориальной программы ОМС было потрачено 256,1 млрд руб. В этом году утвержденная стоимость территориальной программы - 315,8 млрд руб. Подушевой норматив финансирования за счет средств ОМС (на человека в год) увеличился на 23,3% и составил 1936,3 руб.

В целом же финансовое положение фонда, по словам Рейхарта, стало гораздо стабильнее: объем страховых взносов на ОМС неработающего населения возрос в первом полугодии 2007 года по отношению к уровню за тот же период 2006 года на 28,1%. Поступление налоговых платежей увеличилось на 27,4%. Размер налогового платежа на ОМС работающего гражданина в первом полугодии 2007 года в среднем по России составил 1062,1 рубля. На неработающего - 832,5 рубля (на 200 рублей больше, чем было в прошлом году). К тому же продолжает снижаться задолженность субъектов на обеспечение ОМС неработающего населения перед территориальными фондами ОМС. Так, по состоянию на 1 июля 2007 года, сумма указанной задолженности уменьшилась на 26% по отношению к уровню начала года и составила в целом по стране 13,6 млрд руб., в том числе по пеням и штрафам - 6,8 млрд руб. В 23 субъектах РФ и городе Байконуре задолженность ликвидирована. Руководитель фонда говорит, что для сокращения задолженности ему приходится ездить по регионам и лично встречаться с администрациями области. После встречи в Чечне, к примеру, размер отчислений был увеличен в 20 раз.

В результате взаимодействия фонда, Минздравсоцразвития и Федеральной налоговой службы удалось снизить дефицит доходной части бюджета ФОМС по поступлению ЕСН в 2006 году в шесть раз по сравнению с 2005 годом. В этом году впервые наметился профицит бюджета ФОМС по поступлению налоговых платежей на сумму более 1 млрд руб.

ВОЗМЕСТЯТ ЛИ ДОЛГИ ПО ДЛО?

С начала этого года дополнительная бесплатная медицинская помощь, предусматривающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами (известная как ДЛО), предоставляется в рамках базовой программы ОМС. В бюджете ФОМС на 2007 год установлены объемы средств, перечисляемых в территориальные фонды на реализацию программы ДЛО. Уже перечислено 29,6 млрд руб., из которых произведена фактическая оплата выставленных фармацевтическими организациями счетов за отпущенные лекарства в размере 24,8 млрд руб. Кроме того, значительно сократились сроки перечисления денег: если раньше счета оплачивались в течение 270, а иногда и 300 дней (несмотря на то, что официальный срок составляет 180 дней), то теперь этот период сократился до 90 дней. Дмитрий Рейхарт рассказал, что налажены контакты с зарубежными фармацевтическими ассоциациями, удалось добиться гарантий поставок лекарственных средств, не взирая на прошлогоднюю задолженность. В целом же “за 2007 год будет все спокойно - подходы уже отработаны, все будет быстрее”. Фонд же будет заниматься “борьбой с повышенной выпиской лекарств и необоснованной их раздачей”.

Одновременно Федеральный фонд принимает меры для определения дополнительных источников средств, чтобы сократить долги по неоплате лекарственных средств в прошлом году. Напомним, что в 2006 году сумма счетов, представленная к оплате, составила 74,5 млрд руб. при годовом бюджете ФОМС 34,083 млрд руб. Общий дефицит средств составил около 40 млрд руб. В первом полугодии этого года ФОМС удалось получить и направить в бюджеты территориальных фондов ОМС средства федерального бюджета в размере 16 млрд руб. То есть объем средств, фактически перечисленных ФОМС за отпущенные лекарственные средства в 2006 году, составил 50,1 млрд руб. Полностью завершены расчеты в 12 регионах: Белгородской области; Агинском, Бурятском, Ненецком, Коми-Пермяцком, Эвенкийском, Корякском и Чукотском автономных округах; в республиках Ингушетия, Алтай, Саха (Якутия), Марий Эл и Чеченской. Однако остаются неоплаченными счета на сумму в 24,4 млрд руб. До 8 млрд будет выделено из средств нормированного страхового запаса ФОМС 2007 года. До 10 млрд перечислят из средств федерального бюджета.

“РИСКИ ДИСТРИБЬЮТОРОВ”

Таким образом, всего на погашение прошлогодней задолженности будет потрачено 68 млрд руб. “Я думаю, это сумма и будет как раз оплатой по факту”, - отметил глава ФФОМС. Но ведь остается еще 6,5 млрд! В связи с поручением Минздравсоцразвития России для обеспечения проверки обоснованности назначения каждого из 130 млн рецептов, выписанных в 2006 году, ФОМС создана специализированная экспертно-аналитическая система. Система, по словам Рейхарта, очень хорошая и даже заинтересовавшая зарубежных коллег. К середине июля 2007 года в систему были загружены персонифицированные реестры выписанных и отпущенных лекарственных средств. В настоящий момент осуществляется их всесторонний анализ. Результаты будут представлены в Комиссию ФОМС для определения обоснованного объема средств, необходимых для окончательного завершения расчетов за 2006 год.

Скорее всего, окончательные расчеты будут проведены в конце этого года, но уже сейчас ясно, что часть рецептов не будет принята к оплате. В качестве нарушений были названы: выписка медикаментов не из утвержденного перечня лекарственных средств, завышенная цена лекарств, выписка лекарств пациентам, не относящимся ко льготным категориям граждан, выписка лекарств, не связанных с диагнозом пациента. В качестве вопиющих случаев Дмитрий Владимирович указал выписку лекарств от гемофилии стоматологами и лекарств мужчинам - гинекологами. Конечно, все эти рецепты не будут оплачены. “Это нецелевое расходование средств. Если регионы смогут мотивировать выписку средств, то мы оплатим счета. Если нет - платить не станем. Могут возникнуть вопросы: кто же все-таки будет расплачиваться? Уверяю, что не пациенты и не врачи. Я считаю, это финансовые риски дистрибьюторов, и они возьмут их на себя. Особенно, если учесть, сколько прибыли они получили от поставок”, - пояснил Рейхарт.

ПЕРСПЕКТИВЫ

В целом руководитель ФФОМС оценил состояние программы ДЛО как удовлетворительное. Сам фонд недавно удачно выдержал проверку Счетной палаты, а проблем с финансированием программы ДЛО на этот год не ожидается. В принятом летом 184-ФЗ “О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов” предусмотрено направить на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства в 2007 году: средства федерального бюджета в размере 15 млрд руб., дотации ФОМС в размере 8 млрд руб. и средства нормированного страхового запаса ФОМС в размере до 10,3 млрд руб. А в 2008 году правительство все-таки решило выделить из программы ДЛО дорогостоящее лечение. В следующем году дорогие лекарства по семи нозологиям (рассеянный склероз, гемофилия и прочее) на сумму в 33 млрд руб. (за счет федерального бюджета) будет распределять Росздрав, а не ФОМС.

Последний займется оставшимися в списке лекарственными средствами. Причем полномочия по программе ДЛО будут переданы органам государственной власти субъектов РФ, закупка медикаментов будет осуществляться путем проведения аукционов. По словам руководителя фонда, все субъекты РФ об этом предупреждены, и к концу года аукционы проведут. Однако Дмитрий Рейхарт не исключает возможность того, что в ряде регионов возникнет дефицит денежных средств. Нормативные акты и обязательные для исполнения методические указания по осуществлению органами исполнительной власти субъектов РФ переданных полномочий должен принять Минздравсоцразвития.

Объем средств, направляемых в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования в 2008 году, рассчитывается исходя из численности граждан, включенных в федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной соцпомощи и не отказавшихся от получения набора социальных услуг. Норматив финансовых затрат составляет 417 рублей в месяц на одного гражданина льготной категории. Приблизительное количество таких граждан - 5 млн человек.

НАЦПРОЕКТ “ЗДОРОВЬЕ”

В рамках мероприятий по реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения в бюджете ФОМС предусмотрены средства из федерального бюджета на денежные выплаты медицинским работникам первичного звена, родовые сертификаты, на диспансеризацию работающих граждан. Рейхарт говорит, что уже можно говорить о первых успехах нацпроекта: в 85 регионах страны сократилась смертность (в 2006 году смертность населения снизилась на 138 тыс. человек в год); в 80 регионах увеличилась рождаемость.

В следующие два года в рамках национального проекта предусмотрена реализация мер, направленных на снижение смертности от управляемых причин (сердечно-сосудистых заболеваний, травм и отравлений), улучшение состояния здоровья женщин и новорожденных, введение одноканального финансирования.

Сейчас же, судя по словам руководителя фонда, оправдывает себя сделанный акцент на выявление, профилактику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний, других заболеваний, которые дают высокий процент смертности населения. При этом программа дополнительной диспансеризации расширяется: в этом году фонд выделял деньги на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот, оставшихся без попечения родителей.

ПРОБЛЕМЫ

Однако не все гладко, признает Дмитрий Рейхарт. Среди проблем системы обязательного медицинского страхования он назвал недостаточное финансирование (и, следовательно, невозможность обеспечения медицинской помощи по полному тарифу), отсутствие единой системы стандартов медицинской помощи (основанной на доказательной медицине) и контроля качества оказания медицинской помощи, отсутствие персонифицированного учета и другие. В ряде случаев используются методы оплаты за стационарную помощь в привязке к койко-дню без учета качества работы, оплата врачей в поликлинике не способствует развитию профилактической направленности медицинской помощи. Поэтому, на взгляд выступающего, обязательное медицинское страхование является только финансовым инструментом оплаты медицинской помощи, а не реальной страховкой населения, обеспечивающей качество медуслуг и право выбора пациентом лечебно-профилактического учреждения или врача. Результат - существующая система предоставления медицинской помощи не отвечает потребностям российского общества. Уровень и качество предоставления медицинских услуг является постоянным объектом критики как различных слоев общества, так и многих институтов власти.

Гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны и понятны. По каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены гарантированные государством базовые стандарты оказания медицинской помощи с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарственных средств. Однако заболеваний две тысячи, а стандартов за эти годы Минздравсоцразвития разработало только сотню. Нет и общего методологического подхода к организации персонифицированного учета. Подходы чуть ли не у каждого различные, а осложняет все отсутствие единой системы идентификации граждан.

ЧТО НУЖНО ИЗМЕНИТЬ?

“Для предоставления медицинской помощи определенного уровня и объема, обеспеченной конкретным целевым источником финансирования необходимо, прежде всего, увеличить тариф на ОМС, что соответственно повлечет увеличение налоговой нагрузки, но это вопрос находится в компетенции Правительства Российской Федерации”, - считает Дмитрий Владимирович.

Также необходимо:

- ввести новые механизмы управления расходными обязательствами, определить (субъектами Федерации) “стоимость страхового года”;

- законодательно закрепить размер взноса на ОМС неработающего населения. Установить его на основе единого принципа в зависимости от “стоимости страхового года”;

- разработать проект федерального закона об обязательном медицинском страховании граждан;

- принять следующие законодательные акты на уровне Федерации: “О здравоохранении в РФ”; “О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи”; “О защите прав пациентов”; “О страховании ответственности профессиональной медицинской деятельности”;

- рассмотреть возможность увеличения тарифа отчислений ЕСН в фонды ОМС;

- создать единую информационную систему и персонифицированный учет;

- ввести единый полис ОМС, действительный в любом субъекте Федерации;

- унифицировать структуру системы ОМС и методы оплаты за медицинскую помощь в территориях;

- внедрить прогрессивные методы оплаты за стационарную медицинскую помощь;

- апробировать в пилотных регионах возможность одноканального финансирования медицинской помощи через систему ОМС по полному тарифу, то есть фактически расширить ОМС до программы государственных гарантий;

- усилить систему контроля медицинской помощи на основе стандартов и клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине и современных методах контроля (система индикаторов качества).

МНЕНИЕ ПРОТИВНИКОВ: БУДЕТ КРИЗИС

Тем временем на заседании Общественного совета по здравоохранению и социальной защите при Ассоциации работников правоохранительных органов РФ говорилось о том, что не все так радужно. Порядок их размышлений следующий. Ожидаемый объем отпуска лекарств в 2007 году - около 55 млрд руб. А на финансирование выделено 34,9 млрд руб. Конечно, уже разработан механизм погашения оставшейся части. Однако все еще остается задолженность за прошлый год. Часть ее (18 млрд) будет погашена в неопределенные сроки, а об остатке в 6,5 млрд никто даже ничего не говорит.

По мнению совета, в 2008 году разразится новый кризис. Эти годы показали, что участвовать в системе ДЛО не так просто. Пациент должен приходить в больницу, большое количество времени тратить на получение рецепта. Узнавать, в какой аптеке появились бесплатные лекарства, и стоять в очередях. Причем часто выясняется, что рецепт был выписан с нарушением формальностей, и тогда процедуру приходится начинать с начала. Льготники отказываются от соцпакета и предпочитают брать свои четыре сотни деньгами. В 2008 только 5 млн льготников будут пользоваться своими правами на дополнительное лекарственное обеспечение (сейчас их 7,6 млн человек). По мнению совета, возможность выбрать единое денежное вознаграждение нарушает страховой принцип “здоровый платит за больного”. Исходя из норматива на человека в размере 424 руб. (а уже в 2006 году средняя стоимость рецепта составила 549 руб.), утвержденного на 2008 год, бюджет будет составлять порядка 21 - 22 млрд руб. Однако наибольшее количество льготников - это инвалиды: 1 - 3 групп, (80%), участники ВОВ (7%), инвалиды ВОВ (4%), ветераны боевых действий (1%), чернобыльцы (1%), другие (7%). И единое денежное вознаграждение выбирают те, кто тратит на лекарства не так много денег. Следовательно, участниками системы ДЛО останутся наиболее больные. И средняя стоимость рецепта возрастет. Прогнозируется, что потребление лекарственных средств этими льготниками в 2007 году составит 45 млрд руб. То есть, по мнению совета, с учетом страхового запаса ФФОМС (10 млрд руб.) ожидаемый дефицит средств на 2008 год составит 14 млрд руб. В результате лекарства будут поступать либо в неполном объеме, либо с большими опозданиями.

ПРЕТЕНЗИИ К СИСТЕМЕ

Кроме того, по мнению совета, необходимо менять финансовый механизм закупки лекарств. Ведь из-за невозможности сделать предоплату и неурегулированности определения отпускной цены производителя нормативными документами, в результате чего некоторые производители уже несколько раз за этот год повышали отпускные цены, 150 препаратов по программе стоят дороже, чем на коммерческом рынке. Нарекания вызывают и частые нововведения в “Перечне лекарственных средств”. За прошлый год он менялся шесть раз. Врачи были полностью дезориентированы и не успевали адаптировать соответствующие схемы лечения. Это усложняет производителям и дистрибьюторам планирование производственного цикла. Пациенты вынуждены заново приходить ко врачам за рецептами. При этом заполнение одного рецепта занимает не менее получаса. Врачи, пришедшие на заседание совета, говорят, что программный продукт для выписки рецептов совершенно не пригоден к эффективной работе: на пациента предусмотрено меньше времени, чем требует полное заполнение рецепта.

АУКЦИОНОВ НЕ БУДЕТ

Согласно новому законопроекту № 438751-4 “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий”, полномочия по программе ДЛО будут переданы органам госвласти субъектов РФ, закупка лекарств будет осуществляться путем проведения аукционов. Минздравсоцразвития должен принять нормативные акты и издать обязательные для исполнения методические указания. Однако на настоящий момент процедура проведения подобных аукционов и конкурсов ни в законе о государственном заказе, ни в каких-либо других законах и подзаконных актах не прописана. Нет рекомендаций. Нет нормативных документов, которые регулировали бы поступление лекарств со складов в аптеки: неизвестно, кто будет этим заниматься и кто будет за это отвечать.

Отсутствует единый центр управления программой ДЛО, не распределены зоны ответственности. Заказчиком выступает министерство. Плательщиком - федеральный фонд. Исполнителем в части подготовки нормативно-справочной документации - Росздравнадзор. В случае несогласованной работы территориальных подразделений этих организаций (а согласованием никто и не занимается) госзаказ будет сорван. В связи с этим совет решил констатировать наличие угрозы срыва реализации программы ДЛО в 2007 году. А перспективы реализации программы в 2008 году были названы критическими. До 10 ноября члены совета должны представить свои предложения по совершенствованию системы лекарственного обеспечения населения.

В общем, ни общественность, ни ФФОМС не довольны существующей системой здравоохранения. Однако фонд оперирует более полными данными и делает это более умело. Пока общественный совет раздумывает над своими предложениями, федералы уже точно знают, что им нужно. Многие из их инициатив спорны: непонятно, не будет ли рисованной величиной “стоимость страхового года”, а рост тарифа отчислений ЕСН вряд ли обрадует работодателей... Но законы о здравоохранении надо принимать, и разработка единого страхового полиса, действительного в любом регионе, давно необходима. И, скорее всего, к тому времени, когда общественность сформулирует, чего же именно она хочет, часть предложений ФФОМС уже будет выполнена.

Полина САМОЙЛОВА